Parcours de soins autour de la personne agée
Vous trouverez ici toutes les ressources et les actions menées par la CPTS Sud Côte d’Or concernant le parcours de soins autour de la personne agée
Dans le cadre de sa mission d’amélioration de la coordination des parcours de santé, la CPTS Sud Côte-d’Or a mis en place un groupe de travail consacré à la prise en charge de la personne âgée.
Ce groupe, composé de professionnels de santé libéraux, hospitaliers et médico-sociaux, a pour objectif de formaliser un parcours de soins clair et partagé afin d’améliorer la continuité et la qualité de la prise en charge sur le territoire.
🧓 Un premier axe : la prévention et la prise en charge des chutes
Les chutes représentent un enjeu majeur de santé publique chez les personnes âgées. Le groupe de travail s’attache à :
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Identifier les ressources existantes sur le territoire (professionnels, structures, dispositifs) ;
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Faciliter le repérage des patients à risque ;
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Améliorer la coordination entre les acteurs impliqués ;
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Promouvoir la prévention primaire (évaluation de l’équilibre, aménagement du domicile, activité physique adaptée…).
🧠 Un second axe à venir : les troubles cognitifs
Dans un second temps, les réflexions du groupe s’élargiront à la prise en charge des troubles cognitifs, afin de mieux accompagner les patients et leurs aidants, de favoriser le repérage précoce et d’assurer une orientation adaptée vers les ressources locales.
💬 Ce travail collaboratif s’inscrit pleinement dans la logique du « parcours coordonné », au service de la prévention, de l’autonomie et de la qualité de vie des personnes âgées du territoire Sud Côte-d’Or.
Parcours Personnes âgées
Prévenir la fragilité et accompagner le bien-vieillir
Face au vieillissement de la population sur notre territoire, la CPTS Sud Côte-d’Or déploie un parcours coordonné dédié aux seniors afin de repérer précocement les premiers signes de fragilité et de favoriser le maintien de l’autonomie à domicile.
Un repérage simple et partagé via ICOPE
La porte d’entrée de ce parcours repose sur une auto-évaluation accessible à tous : le patient lui-même, un proche ou tout professionnel de santé peut réaliser le premier niveau de repérage.
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Comment ? Grâce au test STEP 1 via l’application ICOPE Monitor, qui évalue 6 fonctions clés : la mobilité, la cognition, la nutrition, la vision, l’audition et la psychologie.
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L’analyse : Dès qu’une baisse de capacité est détectée, un professionnel de santé référent de la CPTS analyse l’alerte pour valider l’entrée dans le parcours coordonné.
Un suivi coordonné pluriprofessionnel de proximité
Une fois le patient inclus, le médecin traitant est immédiatement informé et associé à la démarche (via MS Santé ou mail de télésuivi). Le parcours permet ensuite d’enclencher :
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Un suivi coordonné pluriprofessionnel adapté aux besoins spécifiques de la personne.
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Une orientation ciblée vers les ressources et les ateliers de prévention disponibles sur le Sud Côte-d’Or.
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En cas de situation complexe, le professionnel référent assure le relais avec le DAC 21 (Dispositif d’Appui à la Coordination) afin de sécuriser le parcours de vie du patient.
Campagne de communication territoriale Programme Icope
Qu’est-ce que le programme ICOPE ?
ICOPE (Integrated Care for Older PEople – Soins Intégrés pour la personne âgée) est un programme développé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ce dispositif vise à repérer précocement les fragilités liées à l’âge afin de proposer un accompagnement adapté pour prévenir et retarder la dépendance. Il repose sur l’évaluation de 9 capacités intrinsèques :
- La mobilité
- La nutrition
- La vision
- L’audition
- La mémoire (cognition)
- L’humeur (bien-être psychologique)
- Le soutien aux aidants
- Le soutien social
- La continence urinaire
Grâce à des outils numériques, un test simple, rapide et gratuit, peut être fait en auto-évaluation, par un proche ou par un professionnel.
Une campagne de sensibilisation territoriale
Pour que ce parcours de prévention bénéficie au plus grand nombre sur notre territoire, nous lançons une campagne d’information à destination des personnes âgées et de leur entourage.
L’objectif est simple : permettre à chacun de devenir acteur de sa propre santé et de s’orienter, si besoin, vers les professionnels de santé et acteurs locaux compétents.
Professionnels et partenaires : relayez l’information !
Votre mobilisation est essentielle pour la réussite de ce projet de santé territoriale. Vous pouvez soutenir cette action en diffusant les supports de communication au sein de votre structure (espaces d’accueil, affichage, supports numériques …).
Ensemble, favorisons le repérage précoce et l’accompagnement de nos aînés pour un maintien de l’autonomie durable.
Répertoire des Ressources Gérontologiques de Sud Côte-d'Or
Dans le cadre du groupe de travail “Parcours de soins autour de la personne âgée”, la CPTS Sud Côte-d’Or a élaboré un répertoire complet des ressources gérontologiques disponibles sur son territoire.
Cet outil pratique et évolutif a été conçu pour faciliter l’orientation et la coordination des professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux intervenant auprès des personnes âgées.
🧩 Présenté sous la forme d’un fichier type “Les Incollables”, il permet de retrouver en un coup d’œil l’ensemble des acteurs et dispositifs mobilisables, classés en 5 grandes thématiques :
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Offre de soins : structures hospitalières et consultations spécialisées.
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Médico-social : EHPAD, SSIAD, SPASAD, services d’aide à domicile, etc
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Dispositifs d’accompagnement : CLS, CCAS & CIAS, DAC21, plateformes de répit, etc.
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Aides financières : aides sociales et financières, MDPH.
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Plateformes : Via Trajectoire
💡 Ce répertoire a vocation à favoriser une meilleure connaissance du réseau local, à fluidifier les parcours et à renforcer le lien entre les acteurs du territoire, au service des personnes âgées et de leur autonomie.
Ce répertoire est accessible en .pdf pour nos adhérents. Si vous souhaitez en obtenir un exemplaire imprimé, contactez-nous !
